会议 舌下脱敏治疗变应性鼻炎.ppt

? VAS 评分 ? 患者 VAS 评分 -- 鼻炎 分 , ? 0…1…2…3…4…5…6…7…8…9…10 ? （ 0 代表症状最低， 10 代表症状最严重 ） ? 我院病例中评分在 3-8 分，目前还没有 10 分的 患者。 ? 变应性鼻炎体征评分 ? 1 分 = 下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可 见。 ? 2 分 = 下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻 甲与鼻底（或鼻中隔）之间尚有小缝隙。 ? 3 分 = 下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中 鼻甲舌下脱敏治疗鼻炎没用，或中鼻甲粘膜息肉样变、息肉形成。 ? 用药评分 ? 使用抗组胺药记 1 分，抗白三烯药记 1 分，鼻 内糖皮质激素记 2 分，口服糖皮质激素记 3 分会议 舌下脱敏治疗变应性鼻炎.ppt， 累计总分即为用药积分（ total medication score ， TMS) 。合并哮喘者，如使用 β2 受体 激动剂，四、治疗 Allergy Disease 患者教育 正确诊断及 避免接触过敏原 脱敏治疗 适当的药物 对症治疗 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA), J Allergy Clin Immunol (2001),108. 过敏性疾病最佳治疗方案 (Optimal Allergy Treatment) “四位一体” 的综合治疗方案 ? 对症治疗： 1 、抗组胺药： 口服地氯雷他定、左西 替利嗪、 氯雷他定、扑尔敏等 2 、膜保护剂即肥大 C 膜稳定剂 --- 色甘 酸二钠 3 、皮质激素类：地米、泼尼松等 4 、鼻部局部用：辅舒良喷鼻 ? 病因治疗： 皮下注射 特异性免疫治疗 （ SCIT ） 舌下含服 特异性免疫治疗 （ SLIT ） 特异性脱敏治疗 ? 特异性免疫治疗（ SIT ） 是 “唯一可以影响过敏性疾病基础机制， 从而改变其自然进程的治疗方法”。 世界卫生组织（ WHO ）指导文件 1997 年世界卫生组织（ WHO ）发布的脱敏治疗指导 文件指出： ? 脱敏治疗是 唯一 可以影响变应性疾病发病机制从而改变 其自然进程的治疗方法，它 还可阻止 变应性鼻炎病人发 展成哮喘。 ? WHO 于 2001 年正式推荐舌下脱敏治疗为可替代传统注 射方式的脱敏疗法会议 舌下脱敏治疗变应性鼻炎.ppt，适用于成人及儿童患者。 脱敏注射起始浓度（过敏性鼻炎） 皮试结果 + ++ +++ ++++ 每种浓度注射 10 次为一个疗程，每个 疗程首次均从 0.1ml 开始， 每周 2 次 ，每 次递增 0.1ml 至第 10 次恰为 1 ml ，下一个 疗程提高一个浓度级 （ 1 ： 10 6 ---1 ： 10 5 ）。 起始浓度（ W/V ） 1 ： 10 6 1 ： 10 8 1 ： 10 10 1 ： 10 12 维持注射 ：浓度为 1 ： 10 2 ，第一个 疗程仍每周 2 次，共 5 周，共 10 针， 以后每周一次共 10 周，病情稳定者 半月一次共 5 个月或更长时间。 治疗方法 ? 标准化粉尘螨舌下含服变应原制剂：由浙江我武生物科技 有限公司提供，ＳＬＩＴ治疗方法严格按照治疗说明书服 用。 ? 常规治疗分为递增剂量和维持剂量： ? 递增剂量： 疫苗蛋白含量分别为 ? １ μ ｇ／ｍｌ（粉尘螨 I 号） ? 2μ ｇ／ｍｌ（粉尘螨 II 号） １００ μ ｇ／ｍｌ（粉尘螨 III 号） ３３３ μ ｇ／ｍｌ（粉尘螨 VI 号） １０００ μ ｇ／ｍｌ（粉尘螨 V 号） ? 每天递增剂量 ? （第１～７天分别为１、２、３、４、６、８、１０滴／ｄ），每周依 次递增浓度） ? ? 维持剂量： ? 儿童维持剂量： （粉尘螨 VI 号） 为３３３ μ ｇ／ ｍｌ（３滴／ｄ） ? 成人维持剂量： （粉尘螨 V 号） 为１０００ μ ｇ ／ｍｌ（２滴／ｄ），疗程均为 1-2 年 畅迪规格 畅迪 1 － 5 号浓度依次递增， 2ml/ 瓶 初始治疗（递增剂量） 粉尘螨滴剂 总蛋白浓度 1 号 1 μg/ml 2 号 10μg/ml 3 号 100μg/ml 维持治疗（维持剂量） 粉尘螨滴剂 总蛋白浓度 4 号 333 μg/ml 5 号 1000μg/ml ? 用药剂量 第一周 第二周 第三周 畅迪 1 号（ 1 ） 畅迪 2 号（ 10 ） 畅迪 3 号（ 100 ） 第 1 天 1 滴 1 滴 1 滴 第 2 天 2 滴 2 滴 2 滴 第 3 天 3 滴 3 滴 3 滴 第 4 天 4 滴 4 滴 4 滴 第 5 天 6 滴 6 滴 6 滴 第 6 天 8 滴 8 滴 8 滴 第 7 天 10 滴 10 滴 10 滴 儿童第四周起 成人第六周起 畅迪 4 号（ 333 ） 畅迪 5 号（ 1000 ） 每日 1 次，每次 3 滴。 2 周 / 瓶 每日 1 次，每次 2 滴。 3 周 / 瓶。 ? 新型给药方式 ? 安全性高 ? 使用方便 ? 患者依从性高 舌下含服 （ SLIT ） 由于舌下含服的疗效和安全性， 2001 年 WHO 正式推荐舌下含服为可替代传统注 射方式的脱敏疗法。 畅迪简介 ? 通用名：粉尘螨滴剂 ? 商品名：畅迪 ? 治疗用生物制品 ? 国药准字 : ? 主要成份：粉尘螨变应原活性蛋白 ? 适应症：变应性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结 膜炎等 I 型过敏性疾病。 用药方式 ? 服药方法 滴于舌下，含 1-3 分钟后吞咽舌下脱敏治疗鼻炎没用，每日 1 次，相 对固定时间用药。 儿童（ 4-14 岁）：初始治疗用畅迪 1-3 号，4 号维持； 疗程 ：建议 2 年。疗程越长疗效越巩固。 五、疗效评价 ? 患者自我疗效评价（与治疗前相比） ? 鼻炎症状： ? 极大改善 ? 明显改善 ? 改善 ? 无改变 ? 舌下含服 特异性免疫治疗 （ SLIT ） 过敏性鼻炎四大症状改善情况（本组病例） 总症状评分、 VAS 评分、用药与自我疗效评 估（不脱敏的 35 例患者） 我院本组病例治疗效果 ? 1 、极大改善 2 、明显改善 3 、改善 4 、无效 ( 会议 )- 舌下脱敏治疗变应性鼻 炎 ? 1906 年提出“变态反应”一词至今已有 100 多年 ( 冯一．皮尔凯 …. 奥地利） ? 1956 年 ( 北京协和医院创建变态反应科 ) 至今 只有 50 多年的历史 ? 变态反应学 已经成为一门相对独立的学 科且发展迅速 ? 临床免疫学 呼吸内科、 ? 耳鼻咽喉科 、 儿科、 皮肤科 ? 变应性疾病已经被医学界广泛注意 变态反应学 一、过敏性疾病的概况 ? 过敏 – 21 世纪的流行病 ? 国际视野： 变应性（过敏性）疾病已被 WHO 列为 21 世纪重点防治的三大疾病之一。据近年流调结果， 全球约有 20 ～ 30% 的人患有变应性呼吸疾病， 在欧 洲和美国每 4 个儿童中就有 1 个儿童受到变应性疾病 的困扰。据专家预测， 在今后 20 年内，工业化国家 50% 的人口将患上过敏症。 过敏性疾病 —— 全球共同的危机 1960 1970 1980 1990 2000 Year Prevalence, % 5 10 15 20 25 30 35 Stranneg?rd Stranneg?rd. Allergy 2001;56:91-102 过敏性疾病发病率逐年上升 ? 过敏性鼻炎是鼻科疾病中的常见病 过敏性鼻炎的国外 / 国情 / 区情： 近十年发病率 国外 10-20% 国内 37.74% 区内 随着东部产业向广西转移，广西环境污染的加重不可 避免，广西过敏性疾病的发病率将会大幅上升 以 15-40 岁多见，但儿童也不少见。 发病率大幅上升 ? 1 、过敏性疾病的概况 ? 2 、 过敏原 ? 3 、过敏原检测方法 ? 4 、 治疗 ? 5 、 疗效评价 ? 6 、并发症情况 ? 7 、 安全性 ? 8 、 禁忌症 ? 9 、依从性问题 10 、总结 过敏性疾病是全身性疾病 发病机理类似。过敏是一种全身性疾病，表现在不同的部位可出 现不同的症状。 喷嚏 , 鼻涕 , 鼻痒 , 鼻塞 咳嗽 , 气喘 , 呼吸短促 搔痒 , 红斑 , 皮疹 消化道过敏 呕吐、腹泻、便秘、便血 眼痒 , 眼红 , 流泪 我院从 2011 年 6 月开展门诊病人过敏性鼻炎 过敏原筛查至今总共筛查 2904 人，其中 4-14 岁儿童 551 人占 18.97% ，阳性 398 人，阳性 率 72.9% 。 二、过敏原 ? 尘螨 ? 花粉 ? 昆虫 ? 动物皮毛屑 ? 真菌 ? 食物 ? 其他 过敏原是致病的根本 机体 抗体 吸附 某些 细胞 再次 刺激 过敏 原 释放 介质 毛细血管扩张 血管通透增强 平滑肌收缩 腺体分泌增加 全身过敏性休克 呼吸道过敏 —— 过敏性鼻炎、支气管哮喘 消化道过敏 —— 过敏性胃肠炎 皮肤过敏 —— 荨麻疹、湿疹、血管性水肿 过敏 原 过敏原 ? 尘螨 尘螨 --- 过敏原之王 由尘螨引起的过敏性哮喘占哮喘患者总数 的 70% ～ 80% ，尘螨已成为导致过敏性哮 喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病的“ 罪魁祸 首 ” 。 16 螨是主要过敏原 三、目前公认的过敏原检测方法及 评分 ? 1 、体内试验（皮肤点刺试验） ? 2 、体外试验（抽血化验 / 特异性 IgE ） ? 因皮肤点刺试验安全、可靠、经济、易于 操作、几乎无痛苦、灵敏度高、临床相关性 好，因此 EAACI 推荐其为最佳体内诊断方法， 也是目前国内临床最常用的过敏原检测方法。 点刺前 - 试剂准备 点刺试剂盒 ? 变应原及阴阳性对照 ? 变应原点刺液 : 变应原活性蛋白（ 我院现在只有尘螨一种 ） ? 阳 性 对 照： 磷酸组胺溶液 ? 阴 性 对 照： 生理盐水溶液 ? 一次性消毒点刺针 ? 点刺液应储存在 2 － 8 ? C 的冷藏柜中 安全，操作简便、快速； 受试者几乎无疼痛感， 儿童患者也能接受； 临床相关性好。 皮肤点刺试验特点 ? 安全，操作简便、快速； ? 受试者几乎无疼痛感， 小 儿患者也能接受； ? 临床相关性好。 ? 费用低 EAACI 推荐为最佳体内诊断方 法，现为欧美公认的最方便、 最有效的过敏原诊断方法。 5. 点刺后 15 分钟，观察试验 结果。 若阳性结果风团明显，就比较风团面积，如果风团不明 显舌下脱敏治疗鼻炎没用，可以比较红晕面积。 阳性反应的皮肤会呈现风团 和红晕这 2 种现象，风团是 指皮肤接触过敏原后，出现 的高于皮肤的扁平隆起。 点刺操作步骤 红晕 风团 阳性对比 尘 螨 阴性对比 结果观察 —— 8 分钟后观察磷酸组织胺反应，再过 10 分钟后观察抗原的 皮肤反应（皮试全过程需 20 余分钟）。 结果评判 先注意阳性对照及阴性对照。如阴性对照有反应，应在点刺阳性直径中 减去，若阳性对照为阴性，则考虑操作不当或最近曾用过抗组织胺类药 物。 变应原风团反应与阴性对照相同 （ — ） 变应原风团反应范围 = 标准组织胺风 团反应范围的 1/4 （ + ） 变应原风团反应范围 = 标准组织胺风 团反应范围的 1/2 （ ++ ） 变应原风团反应范围 = 标准组织胺风 团反应范围 （ +++ ） 变应原风团反应范围 = 标准组织胺风 团反应范围的 2 倍 （ ++++ ） 我院过敏性鼻炎过敏原筛查情况 ? 日期 总人数 ≦ 14男 女 — ++++++ ++++ 2011.6.17- ? 2012.8.29815138 10137389134137 ? 2012.8.30- ? 2013.6.1968613280523412103545 ? 2013.6.19- ? 2014.4.18908189119 705318164557 2014.4.19- ? 2014.8.194959263292812131623 总计： 2904551363 188 1535152137 162 18.9% 12.5% 6.47% 5.26% 1.82% 1.82%4.7% 5.57% 儿童阳性率 72.9% ? 对过敏筛查（ ++ ）的 4-14 的儿童以进行脱敏 治疗 ? 脱敏治疗 12 个月 -24 个月以上的有 64 例 ? 脱敏治疗 3 个月 -11 个月以上的有 181 例 ? 药物治疗 83 例 症状评分 ? 症状评分 变应性鼻炎评分根据 视觉模拟量 表（ＶＡＳ）， 主要对喷嚏、清水样涕、鼻 痒、鼻塞、睡眠障碍等症状进行打分：无症 状为０分，症状最严重为１０分。 一、 变应性鼻炎症状评分 （四点评分 法） 症状 / 分度 0 （无症状） 1 （轻度） 2 （中度） 3 （重度） 鼻痒 喷嚏 流涕 鼻塞 喷嚏 分 流涕 分 鼻塞 分 鼻痒 分 过敏性鼻炎症状评分标准 主要症状 鼻痒 打喷嚏 * 流清涕 # 鼻塞 0 无 无 无 无 1 间断 3-5 ≤5 有意识吸 气时 2 蚁行感， 可忍受 6-10 5-9 间歇性或 交互性 3 蚁行感，难忍 ≥11 ≥10 全天张口 呼吸 症状总评分 = 鼻炎症状总评分（四项之和） 注 *1 次连续喷嚏个数， # 每日擤鼻次数